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取材の申し込みに必要な情報をご入力ください。

取材希望日

年 月 日

 
取材内容

入力例： ○○町○○会館での○○イベント取材を希望。

 ※必須

担当者氏名

 様

入力例：山田太郎 様

  
団体・会社名

入力例：○○の会

  
住所
郵便番号

 入力例：987-1234
都道府県

 ご選択ください。
市町村
番地

入力例：○○市○○町○○通り123-4-5
 
電話番号

TEL 

入力例：0123-456-7890

通話可能な時間帯 

備考　

 ※必須
緊急時の連絡先

TEL 

入力例：090-8456-7890

※緊急時などに必ず連絡の取れるお電話番号をご入力ください。
※上記連絡先と同じ場合は省略されても構いません。
メールアドレス

入力例：name@.example.com

確認の為再度ご入力ください。

  

取材先の参考ホームページがございましたらご入力ください。

取材先ホームページ

取材対象等のホームページがある場合はご入力ください。

入力例： http://event.example.com

以下は上記依頼者情報と取材先情報が異なる場合にご入力ください。

取材先名称

取材先の団体・会社名称等をご入力ください。

入力例：○○実行委員会など
取材先住所

取材先の住所をご入力ください。

郵便番号

 入力例：987-1234
都道府県

 ご選択ください。
市町村
番地

入力例：○○市○○町○○通り123-4-5
取材先電話番号

取材先の電話番号をご入力ください。

TEL 

入力例：0123-456-7890

通話可能な時間帯 

備考　
取材先メールアドレス

取材先のメールアドレスをご入力ください。

入力例： tarou@.example.com

確認の為再度ご入力ください。